1 远处转移甲状腺癌的诊断及评估
甲状腺癌发生远处转移常见部位依次是肺、骨、脑，肝脏和胰腺转移偶可发生［2］。明确肿瘤转移的诊断、全面系统评估病情可为后续治疗策略制定及预后评估提供临床依据。
1.1 实验室诊断 甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）、肿瘤标记物及骨代谢指标等实验室检查在远处转移甲状腺癌的诊断及随访中起着重要作用。 全甲状腺切除后监测血清Tg水平有利于分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）术后病情动态监控以及对131I治疗疗效的判断，能准确反映肿瘤负荷，相较于影像学变化血清Tg能更及时地反映DTC远处转移灶的情况［3］。在TgAb阴性前提下，TSH抑制状态下Tg＜0.2 μg/L或刺激性Tg＜1 μg/L且临床影像学无异常则提示疾病可能达到完全缓解，若血清Tg水平升高则提示可能存在疾病持续或复发，特别是与131I全身显像（wholebodyscan，WBS）显示残余甲状腺不匹配的可疑增高刺激性Tg水平则需高度考虑远处转移的存在，目前认为刺激性Tg预测成人甲状腺远处转移的最佳界值为52.75 μg/L［4］。此外，对远处转移性DTC病人的血清Tg水平进行动态监测除了可作为远期临床转归的有效监测指标外，还能为131I治疗的必要性提供依据并预测碘难治性DTC的出现。TgAb是影响Tg检测准确性的重要因素，需同时动态监测［5］。TgAb下降提示疾病复发风险较低，而对治疗后TgAb持续不降或下降后再次升高者，应进行相关影像学检查进一步评估有无肿瘤复发或远处转移可能。 降钙素在甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）病人中特征性地表达，术前应常规对血清降钙素进行检测以筛查MTC，血清降钙素升高水平与MTC病人体内肿瘤负荷相关。除降钙素外，明确诊断MTC的病人术前应同时检测血清癌胚抗原（car-cinoembryonic antigen，CEA）水平，CEA水平升高程度通常与肿瘤外侵、淋巴结转移和远处转移呈正相关，可结合血清降钙素水平一同用于评估疾病风险，也可作为根治术后监测肿瘤进展指标，异常升高时要高度考虑远处转移的情况［6］。 当甲状腺癌出现骨转移时，骨代谢相关检验指标可能出现异常。甲状腺癌骨转移常为溶骨性破坏，目前临床中常用的骨标记物有Ⅰ型胶原交联羧基末端肽、骨唾液酸蛋白、尿吡啶啉及脱氧吡啶啉、抗酒石酸酸性磷酸酶5b等［7］。怀疑骨转移时需检测血钙浓度，溶骨性转移时破骨细胞破坏骨质释放游离钙，可导致高钙血症。 1.2 影像学及病理学诊断 对于甲状腺癌远处转移的病人建议采用多种影像学检查相结合的方式以便更准确评估病情。当因行肺、骨、肝等其他手术意外发现甲状腺癌远处转移时，应首先复核病理有无误诊，同时需明确甲状腺癌病理学类型，要警惕存在混合性甲状腺癌，明确病理学类型可为后续治疗方案的制定提供诊断依据。随后应对颈部原发灶和全身情况进行全面评估，颈部超声是评估甲状腺原发灶和颈部有无异常淋巴结的首选检查，对于已通过转移灶明确甲状腺癌病理学类型的病人经多学科综合治疗协作组（multidisciplinary treatment，MDT）评估可切除性后可行手术治疗，也可对甲状腺原发灶和可疑颈部淋巴结行超声引导下细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB），通过细胞学诊断对目标病灶和淋巴结的性质进行判断，BRAFV600E、RAS、RET/PTC重排等分子检测和穿刺洗脱液Tg检测能提高诊断的阳性率。颈部增强CT和MRI检查对评价原发灶的范围，与周围重要结构如气管、食管、颈动静脉等关系，颈部淋巴结受累情况及评估肿瘤可切除性有重要价值，可协助判断术前临床分期及制定手术方案。全身情况评估包括肺CT、腹部CT、全身骨扫描、颅脑MRI及正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等，用以评估转移病灶的部位、大小、数量及侵犯范围，对明确肿瘤分期和预测疾病发展趋向及预后有着重要的意义。当随访期发现远处转移时，也应对颈部局部甲状腺床和淋巴结及全身情况进行全面评估，除上述检查外，131I全身显像可发现具有摄碘能力的病变，用于评估DTC术后甲状腺残留复发和局部及远处转移灶的摄碘情况，对摄碘部位进行单光子发射计算机断层成像（SPECT）/CT显像，有助于判断摄碘部位的性质。此外，对可疑病灶行穿刺活检可明确是否为甲状腺癌远处转移，以除外器官原发病灶或其他疾病的转移病灶。 1.3 多学科讨论评估远处转移甲状腺癌治疗决策 远处转移甲状腺癌涉及组织器官较多，病情具有复杂性。对于此类病人，特别是多个重要器官同时受累或有多次手术史者，应组建MDT对其治疗策略进行综合评估和决策。MDT应由外科、病理科、核医学科、内分泌科、肿瘤内科、放射科、超声科、放射科、放疗科等组成。多学科专家应共同分析病史、临床表现、实验室及影像学检查、病理及分子学诊断等临床资料，针对病人的一般状况、疾病的诊断及分期、远处转移灶侵犯范围、疾病的发展趋向和预后进行全面的评估，并根据当前的国内外治疗指南共识或循证医学依据，结合现有的治疗手段及病人意愿，充分评估治疗获益和风险，为病人制定最适合的个体化治疗方案，包括外科手术、对可摄取131I的病灶行131I治疗、左旋甲状腺素（L-T4）抑制治疗下的随诊观察、放化疗及靶向治疗及是否参加临床试验等。MDT应贯穿每一例病人的治疗全程，对病情进行密切的监控，根据治疗过程中病情的变化适时调整方案，以期最大程度提高生活质量，改善预后，延长生存时间。
